กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ที่ 60-L2978-2-05
วันที่ 4 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมสุขภาพของเด็กนักเรียนในโรงเรียนบ้านควนแตน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนโรงเรียนบ้านควนแตน จำนวน 11,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มคนโรงเรียนบ้านควนแตน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านควนแตน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮจารู
)
หัวหน้าสำนักงานปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 59,180.20 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยแปดสิบบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮจารูหัวหน้าสำนักงานปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรสุริยาชายมันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุชาติทองเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมันเจะมะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านควนแตน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมันเจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ลงชื่อ
 
(
นายอนุชาติทองเกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฟาฏิมะฮจารูหัวหน้าสำนักงานปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน