กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ

ที่ 6/2562
วันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ "ฟันสวย" ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมพัฒนาเด็กเล็กตำบลบาราเฮาะ จำนวน 29,585.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมพัฒนาเด็กเล็กตำบลบาราเฮาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,585.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมพัฒนาเด็กเล็กตำบลบาราเฮาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์ธินันท์ เอกวิริยะพงศ์
)
นักจัดการงานทั่วไป /จนท.ประจำศูนย์กองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,088,108.11 บาท (หนึ่งล้านแปดหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยแปดบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุขดา พรหมมานนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,585.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรียะห์ นิยามาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมชัย ขุนทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอฮีหมะเหละดุหวีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18500236
ลงวันที่ 27 กุมภาพันธ์ 2562
จำนวนเงิน 29,585.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันห้าร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมพัฒนาเด็กเล็กตำบลบาราเฮาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรอฮีหมะ เหละดุหวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ

ลงชื่อ
 
(
นางฟารีดะห์ มะเกะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บาราเฮาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,585.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,585.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุขดาพรหมมานนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน