โครงการภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจ ต้านภัยโรคเรื้อรัง
โครงการ
" โครงการภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจ ต้านภัยโรคเรื้อรัง "
ตำบลวังประจัน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล
หัวหน้าโครงการ
นายวัฒนชัย ไชยจิตต์
กันยายน 2562
ที่อยู่ ตำบลวังประจัน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล จังหวัด สตูล
รหัสโครงการ 4
ระยะเวลาดำเนินงาน ตั้งแต่ 15 กรกฎาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2562
กิตติกรรมประกาศ
"โครงการภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจ ต้านภัยโรคเรื้อรัง จังหวัดสตูล" สำเร็จได้ด้วยดี ด้วยความร่วมมือจาก สมาชิกในชุมชน ตำบลวังประจัน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล
คณะทำงานโครงการฯ ขอขอบคุณ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน ที่ให้การสนับสนุนงบประมาณในการดำเนินโครงการฯ รวมทั้ง ภาคีเครือข่ายที่สำคัญระดับพื้นที่ ที่ให้การสนับสนุน ช่วยเหลือ ชี้แนะ สุดท้ายขอขอบคุณผู้เกี่ยวข้องที่มิได้ระบุชื่อไว้ในที่นี้ ซึ่งมีส่วนสำคัญในการขับเคลื่อนการดำเนินงานให้มีความยั่งยืนในพื้นที่ต่อไป
คณะทำงานโครงการ
โครงการภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจ ต้านภัยโรคเรื้อรัง
บทคัดย่อ
โครงการ " โครงการภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจ ต้านภัยโรคเรื้อรัง " ดำเนินการในพื้นที่ ตำบลวังประจัน อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล รหัสโครงการ 4 ระยะเวลาการดำเนินงาน 15 กรกฎาคม 2562 - 30 กันยายน 2562 ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจำนวน 20,650.00 บาท จาก กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังประจัน เพื่อใช้ในการดำเนินกิจกรรมโครงการ หลังจากสิ้นสุดระยะเวลาโครงการ ผลที่เกิดขึ้นจากการดำเนินงานปรากฏดังนี้
โครงการนี้ยังไม่มีการเขียนหรือแก้ไขบทคัดย่อ
หมายเหตุ : รายละเอียดของบทสรุปคัดย่อการดำเนินงาน ให้ผู้รับผิดชอบโครงการเป็นผู้เขียนสรุปภาพรวมของโครงการใน "ผลลัพธ์โครงการ"
สารบัญ
| กิตติกรรมประกาศ | » |
| บทคัดย่อ | » |
| ความเป็นมา/หลักการเหตุผล | » |
| วัตถุประสงค์โครงการ | » |
| กิจกรรม/การดำเนินงาน | » |
| กลุ่มเป้าหมาย | » |
| ผลลัพธ์ที่ได้ | » |
| การประเมินผล | » |
| ปัญหาและอุปสรรค | » |
| ข้อเสนอแนะ | » |
| เอกสารประกอบอื่นๆ | » |
ความเป็นมา/หลักการเหตุผล
โรคไม่ติดต่อในปัจจุบันที่เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทยโดยเฉพาะโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งโรคดังกล่าวเป็นโรคเรื้อรังซึ่งเกิดจากพันธุกรรมและพฤติกรรมสุขภาพที่มีความเสี่ยงจากการบริโภคอาหารการสูบบุหรี่การดื่มสุรา การไม่ออกกำลังกายความเครียด โรคอ้วนโรคเรื้อรังดังกล่าวเป็นโรคที่ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และมีภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงถ้าไม่ได้รับการดูแลอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน และทำให้เสียชีวิตก่อนวัยอันควรจากการดำเนินงานในคลินิกโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังประจันประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๐ พบว่า มีกลุ่มป่วยรายใหม่ทั้งโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จำนวน ๒๔ ราย คิดเป็นร้อยละ ๒.๖๔ ปีงบประมาณ ๒๕๖๑ มีกลุ่มป่วยรายใหม่ทั้งโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จำนวน ๒๘ ราย คิดเป็นร้อยละ ๓.๐๐(ข้อมูลจากโปรแกรม HDC)ทั้งยังพบว่าในปีงบประมาณ ๒๕๖๑ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังส่วนใหญ่ ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตได้โดยผู้ป่วยเบาหวาน ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ร้อยละ ๑๓.๒๔ และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงควบคุมระดับความดันโลหิตได้ร้อยละ ๓๕.๓๗ (ข้อมูลจากโปรแกรม HDC) จากผลการดำเนินงานดังกล่าวจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยเรื้อรังไม่สามารถควบคุมอาการและความรุนแรงของโรคได้ตามเกณฑ์ และมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ซึ่งเป็นปัญหาสุขภาพที่จะต้องเร่งรัดการดำเนินงานเพื่อแก้ไขปัญหาเฉพาะในพื้นที่เนื่องมาจากความเจริญก้าวหน้าทางด้านเทคโนโลยีและสภาพแวดล้อม ส่งผลต่อวิถีชีวิตและก่อให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม ได้แก่ การบริโภคอาหารที่ไม่สมดุล(รับประทานหวาน มันเค็มมากเกินไปและรับประทานผัก ผลไม้น้อยเกินไป) การเคลื่อนไหวทางกายน้อยการบริโภคยาสูบรวมถึงภาวะเครียดซึ่งหากไม่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพดังกล่าวจะส่งผลให้โรคเรื้อรังที่เป็นอยู่มีความรุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น ก่อให้เกิดความพิการและเสียชีวิตตามมา ซึ่งการดำเนินงานเพื่อแก้ปัญหาโรคไม่ติดต่อในชุมชน ไม่สามารถดำเนินการได้โดยกระทรวงสาธารณสุขเพียงลำพัง หากแต่ชุมชนและภาคีเครือข่ายองค์กรต่างๆล้วนมีอิทธิพลและมีความสำคัญในการลดปัจจัยเอื้อต่อการเกิดโรค ฉะนั้นการมีส่วนร่วมของชุมชนและภาคีเครือข่ายในการค้นหาปัญหา และดำเนินการในการแก้ไขปัญหาร่วมกันจึงเป็นแนวทางที่สำคัญดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวังประจัน จึงได้จัดกิจกรรม โครงการภาคีเครือข่ายวังประจันร่วมใจต้านภัยโรคเรื้อรังเพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงโรคเรื้อรังและเพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังสามารถควบคุมความรุนแรงของโรคและป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้โดยมีกระบวนการทำงานคือจัดการเรียนรู้ประชาสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องทั้งในสถานที่บริการและในชุมชนเกี่ยวกับบทบาทในการจัดการหรือการดูแลสุขภาพตนเองครอบครัวชุมชนเพื่อป้องกันการเกิดโรคและภาวะแทรกซ้อนโดยอสม.และเจ้าหน้าที่และจัดกิจกรรมทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรังกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังรวมทั้งกิจกรรมติดตามเยี่ยมกลุ่มป่วยในชุมชน
สถานการณ์
| สถานการณ์ปัญหา | ขนาด | |
|---|---|---|
| 1 | ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน | 19.50 |
| 2 | ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง | 50.79 |
วัตถุประสงค์โครงการ
- เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
- เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
- เพื่อให้ผู้ป่วยเรื้อรังสามารถควบคุมความรุนแรงของโรค และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้
กิจกรรม/การดำเนินงาน
- จัดการเรียนรู้ ประชาสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องทั้งในสถานที่บริการและในชุมชนเกี่ยวกับบทบาทในการจัดการหรือการดูแลสุขภาพตนเอง ครอบครัว ชุมชน เพื่อป้องกันการเกิดโรค และภาวะแทรกซ้อนโดย อสม.และเจ้าหน้าที่
- กิจกรรมติดตามเยี่ยมกลุ่มป่วยในชุมชน
- จัดตั้งคณะทำงาน ที่มีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ประเมินและวิเคราะห์ชุมชน จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จัดทำแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
- กิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง
- กิจกรรมจัดทำค่ายผู้ป่วยเรื้อรัง / ผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง
กลุ่มเป้าหมาย
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้ | |
|---|---|---|
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | ||
| กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน | ||
| กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน | ||
| กลุ่มวัยทำงาน | ||
| กลุ่มผู้สูงอายุ | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ | ||
| กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด | ||
| กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง | 60 | |
| กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ | ||
| กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง | 60 | |
| สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] |
ผลที่คาดว่าจะได้รับ
ผู้ป่วยเรื้อรังและผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในพื้นที่ตำบลวังประจัน เกิดการตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลสุขภาพตนเอง ครอบครัว และชุมชนมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เข้มข้นสามารถควบคุมความรุนแรงของโรคและความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มีการรวมกลุ่มทำกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในรูปแบบต่างๆ อย่างยั่งยืน เกิดนโยบายสาธารณะเพื่อการสร้างสุขภาพให้มีสิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี และการขยายผลการเกิดนวัตกรรมสุขภาพชุมชนสร้างความเข็มแข็งและการพึ่งตนเองทางสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
ส่วนที่ 1 ผลการดำเนินงาน
| วัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ ผลลัพธ์และตัวชี้วัดผลลัพธ์** กิจกรรมของโครงการ | ผลผลิต* | |
|---|---|---|
| ผลผลิตที่ตั้งไว้ | ผลผลิตที่เกิดขึ้นจริง | |
1. กิจกรรมติดตามเยี่ยมกลุ่มป่วยในชุมชน |
||
วันที่ 24 กรกฎาคม 2562กิจกรรมที่ทำกิจกรรมที่ 4 ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน เพื่อให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลสุขภาพร่างกายและจิตใจ การรับประทานอาหารที่เหมาะสม การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย ตลอดจนให้ความรู้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย โดยใช้แนวทาง IN HOME SSS ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกิจกรรมที่ 4 ติดตามเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน เพื่อให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติในการดูแลสุขภาพร่างกายและจิตใจ การรับประทานอาหารที่เหมาะสม การรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วย ตลอดจนให้ความรู้ในการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย โดยใช้แนวทาง IN HOME SSS มีผู้เข้าร่วมกิจกรรม 10 คน จำนวน 5 ครั้ง
|
10 | 0 |
2. จัดตั้งคณะทำงาน ที่มีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ประเมินและวิเคราะห์ชุมชน จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จัดทำแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง |
||
วันที่ 8 สิงหาคม 2562กิจกรรมที่ทำจัดตั้งคณะทำงาน ที่มีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ประเมินและวิเคราะห์ชุมชน จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จัดทำแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกิจกรรมที่ 1 ประชุมร่วมกันก่อนการจัดทำโครงการระหว่างเจ้าหน้าที่ ภาคีเครือข่ายและทีมสุขภาพโรคเรื้อรัง เพื่อเตรียมความพร้อมชุมชน คุณสมบัติและจำนวนกลุ่มเป้าหมาย กำหนดวัน เวลาและสถานที่ รวมถึงวิธีการดำเนินโครงการ เจ้าหน้าที่และทีมสุขภาพโรคเรื้อรังรับทราบถึงวิธีการดำเนินโครงการ ชุมชนมีความพร้อมไม่ติดกับกิจกรรมอื่นๆในชุมชน ผู้เข้าร่วมประชุมช่วยเสนอแนวคืดและให้ความร่วมมือเป็นอย่างดี เมื่อดำเนินโครงการเสร็จสิ้น มีประชุมหลังการดำเนินโครงการเพื่อสรุปผล อภิปรายปัญหาและอุปสรรค เพื่อหาแนวทางแก้ปัญหาต่อไป มีผู้เข้าร่วมกิจกรรมจำนวน 25 คน
|
25 | 0 |
3. กิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง |
||
วันที่ 21 สิงหาคม 2562กิจกรรมที่ทำกิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แบบไม่พักค้างแรมโดยทีมสหวิชาชีพ ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกิจกรรมที่ 2 กิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แบบไม่พักค้างแรมโดยทีมสหวิชาชีพ จัดกิจกรรมฐานการเรียนรู้ ประกอบด้วย 1. ฐานให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 2. ฐานให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาหรืออาหารเสริมที่มีผลต่อภาวะสุขภาพ 3. ฐานโภชนาการให้ความรู้เกี่ยวกับอาหารในท้องถื่นที่เหมาะสมกับโรค โดยการสาธิตเมนูสุขภาพที่เป็นอาหารที่สามารถหาได้ง่ายในชุมชน 4. ฐานการเรียนรู้การออกกำลังกาย แนะนำและสาธิตฝึกการออกกำลังกายที่สอดคล้องกับสภาพร่างกายและการคลายเครียด ผู้เข้าร่วมกิจกรรมให้ความร่วมมือ สามารถสาธิตการออกกำลังกายได้ มีผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 60 คน
|
60 | 0 |
4. กิจกรรมจัดทำค่ายผู้ป่วยเรื้อรัง / ผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง |
||
วันที่ 28 สิงหาคม 2562กิจกรรมที่ทำกิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้แก่ผู้ป่วยโรคติดต่อเรื้อรังและผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง แบบไม่พักค้างแรมโดยทีมสหวิชาชีพ ผลผลิต/ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นกิจกรรมที่ 2 กิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพให้แก่ผู้ป่วยโรคติดต่อเรื้อรังและผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง แบบไม่พักค้างแรมโดยทีมสหวิชาชีพ จัดกิจกรรมฐานการเรียนรู้ ประกอบด้วย 1. ฐานให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 2. ฐานให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้ยาหรืออาหารเสริมที่มีผลต่อภาวะสุขภาพ 3. ฐานโภชนาการให้ความรู้เกี่ยวกับอาหารในท้องถื่นที่เหมาะสมกับโรค โดยการสาธิตเมนูสุขภาพที่เป็นอาหารที่สามารถหาได้ง่ายในชุมชน 4. ฐานการเรียนรู้การออกกำลังกาย แนะนำและสาธิตฝึกการออกกำลังกายที่สอดคล้องกับสภาพร่างกายและการคลายเครียด ผู้เข้าร่วมกิจกรรมให้ความร่วมมือ สามารถสาธิตการออกกำลังกายได้ มีผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 60 คน
|
60 | 0 |
* ผลผลิต หมายถึง ผลที่เกิดขึ้นเชิงปริมาณจากการทำกิจกรรม เช่น จำนวนผู้เข้าร่วมประชุม จำนวนผู้ผ่านการอบรม จำนวนครัวเรือนที่ปลูกผักสวนครัว เป็นต้น
** ผลลัพธ์ หมายถึง การเปลี่ยนแปลงที่นำไปสู่การแก้ปัญหา เช่น หลังอบรมมีผู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจำนวนกี่คน มีข้อบังคับหรือมาตรการของชุมชนที่นำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือสภาพแวดล้อม เป็นต้น ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลอ้างอิงประกอบการรายงาน เช่น ข้อมูลรายชื่อแกนนำ , แบบสรุปการประเมินความรู้ , รูปภาพกิจกรรมพร้อมคำอธิบายใต้ภาพ เป็นต้น
ส่วนที่ 2 ประเมินความพึงพอใจต่อความสำเร็จและปัญหาอุปสรรคในการดำเนินโครงการในภาพรวม
ผลการดำเนินโครงการ
สรุปผลการดำเนินโครงการ
ผลการดำเนินโครงการ/กิจกรรม:
บรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
บรรลุตามวัตถุประสงค์บางส่วนของโครงการ
ไม่บรรลุตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
ผลผลิตโครงการ
| วัตถุประสงค์ | สถานการณ์ | เป้าหมาย | ผลผลิต | อธิบาย | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน |
19.50 | 18.00 |
|
|
| 2 | เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง |
50.79 | 40.00 |
|
|
| 3 | เพื่อให้ผู้ป่วยเรื้อรังสามารถควบคุมความรุนแรงของโรค และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้ ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความรุนแรงได้ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น |
0.00 |
|
ผู้เข้าร่วมโครงการ
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้(คน) | จำนวนที่เข้าร่วม(คน) | |
|---|---|---|---|
| จำนวนกลุ่มเป้าหมายทั้งหมด | 120 | ||
| กลุ่มเป้าหมาย | จำนวนที่วางไว้(คน) | จำนวนที่เข้าร่วม(คน) | |
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย | |||
| กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน | - | ||
| กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน | - | ||
| กลุ่มวัยทำงาน | - | ||
| กลุ่มผู้สูงอายุ | - | ||
| กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ | |||
| กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด | - | ||
| กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง | 60 | ||
| กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ | - | ||
| กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง | 60 | ||
| สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] | - |
บทคัดย่อ*
โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน (2) เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง (3) เพื่อให้ผู้ป่วยเรื้อรังสามารถควบคุมความรุนแรงของโรค และป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) จัดการเรียนรู้ ประชาสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องทั้งในสถานที่บริการและในชุมชนเกี่ยวกับบทบาทในการจัดการหรือการดูแลสุขภาพตนเอง ครอบครัว ชุมชน เพื่อป้องกันการเกิดโรค และภาวะแทรกซ้อนโดย อสม.และเจ้าหน้าที่ (2) กิจกรรมติดตามเยี่ยมกลุ่มป่วยในชุมชน (3) จัดตั้งคณะทำงาน ที่มีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ประเมินและวิเคราะห์ชุมชน จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ จัดทำแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (4) กิจกรรมจัดทำค่ายปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเสี่ยงโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (5) กิจกรรมจัดทำค่ายผู้ป่วยเรื้อรัง / ผู้ดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...
หมายเหตุ *
ปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะ