กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง

ที่ 14/2562
วันที่ 17 เมษายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ลดขยะในครัวเรือนเพื่อลดโรคที่เกิดจากขยะตำบลแม่ดง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนกาแม จำนวน 19,228.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านควนกาแม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,228.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพัลลภา ลายแก้ว (รพ.สต.บ้านควนกาแม ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.แม่ดง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 289,555.18 บาท (สองแสนแปดหมื่นเก้าพันห้าร้อยห้าสิบห้าบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตา เปาะสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,228.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตาเปาะสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,228.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,228.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมหามัดกามารูเด็ง สะมะแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,228.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพัลลภา ลายแก้ว (รพ.สต.บ้านควนกาแม )
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมหามัดกามารูเด็งสะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,228.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,228.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน