กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 57/2562
วันที่ 10 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาสัมพันธ์สร้างเสริมสุขภาพดี ชีวีมีสุขอย่างยั่งยืน ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีวิทยุกระะจายเสียงแห่งประเทศไทย เบตง จำนวน 169,810.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีวิทยุกระะจายเสียงแห่งประเทศไทย เบตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 169,810.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุทธิพงศ์ สาครินทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสิริรัตน์ พรหมสุวรรณ
)
หัวหน้างานศูนย์บริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,084,999.42 บาท (หนึ่งล้านแปดหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี ดือเระพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 169,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวัชระ สะเจริญผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 169,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชระ สะเจริญผู้อำนวยการกองคลัง/รก.ปลัดเทศบาล(เลขานุการกองทุนฯ)
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 169,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยองนายกเทศมนตรีเมืองเบตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 169,810.00 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุทธิพงศ์ สาครินทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ เลิศลำยอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 169,810.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 169,810.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี ดือเระพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน