กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

จากผลเยี่ยมบ้านและการประเมินคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังของคลินิกเวชปฏิบัติครอบครัว ใน 3 ปีที่ผ่านมาพบว่า อัตราการควบคุมโรคได้ในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงลดลง อัตราการหยุดยาเองเพิ่มขึ้น และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น ได้แก่ โรคไตวาย โรคอัมพฤกษ์/อัมพาต โรคหัวใจ โดยข้อมูลจากคลินิคเวชปฏิบัติครอบครัวปีงบ 2561 พบว่า ผู้ป่วยเบาหวาน 354 คน ควบคุมโรคไม่ได้ 290 คน คิดเป็น 81.92% ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 782 คน ควบคุมโรคไม่ได้ 613 คน คิดเป็น 78.39% ซึ่งพบว่ามีผู้ป่วยเป็นจำนวนมากที่ยังไม่สามารถควบคุมโรคได้ และหากเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นทำให้ต้องเข้ารับการรักษาโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ต้องใช้การฟื้นฟูระยะเวลานาน รวมทั้งส่งผลให้เกิดความพิการหรือเสียขีวิตได้สูง และต้องการผู้ดูแล-รักษาอย่างใกล้ชิดเป็นเวลานาน ซึ่งเกิดผลกระทบทั้งตัวผู้ป่วย ครอบครัว ด้านเศรษฐกิจและชุมชนตามมา   ดังนั้น ทางชมรมพัฒนาสุขภาพเทศบาลตำบลระโนด ร่วมกับคลินิคเวชปฏิบัติครอบครัว ได้ให้ความสำคัญและเล็งเห็นถึงปัญหาที่จะเกิดขึ้นในระยะยาว จึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมการควบคุมโรคในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงแบบเชิงรุกขึ้น เพื่อส่งเสริม/เสริมศักยภาพผู้ป่วยในการดูแลตนเองเพื่อควบคุมโรค และตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนให้มากขึ้น เพื่อจะได้ควบคุม/รักษาก่อนเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความพิการขึ้น ู

1. ข้อที่ 1 เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง ควบคุมโรคได้มากขึ้น
2. ข้อที่ 2 เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง และไตวาย
3. ข้อที่ 3 เพื่อลดอัตราการขาดนัด/ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา

1. ัจัดทำทะเบียนผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เยี่ยมบ้านประเมินปัญหาร่วมกับแกนนำ ประสานวิทยากรให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมาย อบรมพัฒนาแกนนำโรคเรื้อรังในหมู่บ้าน อบรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และฝึกทักษะการควบคุมโรคในผู้ป่วย
2. ติดตามเชิงรุกวัดความดันเลือด/ตรวจน้ำตาลทุก 1 เดือน 3 เดือน ในรายที่ควบคุมโรคไม่ได้โดยแกนนำ ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนแบบบูรณาการ ติดตามประเมินผล

1. ประชุมชี้แจงวัตถุประสงค์และกรอบแนวคิดในการจัดทำโครงการฯ
2. สำรวจกลุ่มเป้าหมายที่ควบคุมโรคไม่ได้ ขาดนัด
3. เขียนโครงการเพื่อขออนุมัติงบประมาณ
4. ประชุมชี้แจงเพื่อวางแนวทางแก้ปัญหา
5. จัดทำทะเบียนผู้ป่วยเรื้อรัง
6. เยี่ยมบ้านประเมินปัญหาร่วมกับทีมสุขภาพ
7. อบรมพัฒนาแกนนำโรคเรื้อรัง
8. อบรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และฝึกทักษะการควบคุมโรค
9. ติดตามเชิงรุกวัดความดันโลหิต/ตรวจน้ำตาลทุก 1 เดือน 3 เดือน ในรายที่ควบคุมโรคไม่ได้
10. ติดตามประเมินผล

1. ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง ควบคุมโรคได้
2. ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงลดลง
3. ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง มารับยาต่อเนื่อง