กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการ ปิงปอง 7 สี สื่อสุขภาพ สู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในชุมชน เฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง)

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา

ที่ 14/2560
วันที่ 22 มีนาคม 2560

เรียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยะหา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ปิงปอง 7 สี สื่อสุขภาพ สู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในชุมชน เฝ้าระวังโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชยะหา จำนวน 9,750.00 บาท (เก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชยะหา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,750.00 บาท (เก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) น.ส.ไซนับเจะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,491,919.74 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนเก้าหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,750.00 บาท (เก้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ น.ส.ไซนับเจะมะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน