กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะนางคำ

ที่ 23/2562
วันที่ 10 มิถุนายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะนางคำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง หมู่ที่ 7 บ้านบางตาล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ภาคีเครือข่าย อสม.บ้านบางตาล หมู่ที่ 7 ตำบลเกาะนางคำ จำนวน 14,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ภาคีเครือข่าย อสม.บ้านบางตาล หมู่ที่ 7 ตำบลเกาะนางคำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานหมู่บ้านบางตาล ม.7 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาวินี เหมียนเอียด
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 211,250.47 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยห้าสิบบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภรักษ์ เส็มหมัดปลัดเทศบาลตำบลเกาะนางคำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสันติ เส็มหมัดนายกเทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,750.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานหมู่บ้านบางตาล ม.7
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสันติ เส็มหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาวินี เหมียนเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน