กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง

ที่ 4/2560
วันที่ 17 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ่อทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ่อทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ลดเสี่ยง ลดโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านทุ่งนเรนทร์ จำนวน 94,900.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.บ้านทุ่งนเรนทร์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 94,900.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงบัตรประกันสุขภาพ สอ.ทุ่งนเรนทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรอปิเอาะ สุหลง
)
ผอ.รพ.สต.บ้านทุ่งนเรนทร์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,605,122.97 บาท (สองล้านหกแสนห้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบสองบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสาโรช พรหมมานเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 94,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธา พันธุ์มณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ่อทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 94,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมศักดิ์ ประทีปปลัดเทศบาลตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 94,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกาเดร์ บือราเฮงนายก เทศมนตรีตำบลบ่อทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 94,900.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงบัตรประกันสุขภาพ สอ.ทุ่งนเรนทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 0820298338
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกาเดร์ บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ่อทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธา พันธุ์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 94,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 94,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสาโรช พรหมมานเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน