กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน เกิดขึ้นจากแนวคิดการทำงานร่วมกันเป็นทีมเยี่ยมบ้าน ในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน อย่างเป็นองค์รวม (holistic care) เป็นการประสานความร่วมมือของทีมงานเยี่ยมบ้าน จากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งนุ้ย ซึ่งประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และจิตอาสาเยี่ยมบ้าน ในการให้บริการที่เน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง สามารถเป็นตัวอย่างของการทำงาน การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องในชุมชน และมีการเชื่อมโยงระบบการติดตามเยี่ยมบ้าน (Home health care) ที่เป็นรูปแบบชัดเจน เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยและครอบครัว และทำให้เกิดการมีส่วนร่วมของบุคลากรทางสาธารณสุข และภาคประชาชน อีกทั้งยังเป็นการส่งเสริมสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย เสริมพลังอำนาจของผู้ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ยังเป็นตัวอย่างที่ดีของโครงการที่จัดระบบการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม สามารถขยายผลไปใช้กับการดูแลผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆต่อไปได้จากการบริการคลินิกโรคเรื้อรังที่รพ.สต.ทุ่งนุ้ยพบว่า กลุ่มป่วยมีทั้งกลุ่มที่มีและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และความดันโลหิตได้ การดูแลที่เน้นการตั้งรับมากกว่าเชิงรุก ขาดการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแบบองค์รวม การดูแลสุขภาพกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้านแบบบูรณาการ การให้คำแนะนำและความรู้แก่ อสม ญาติ และผู้ป่วยที่บ้านจะก่อให้เกิดผลแบบองค์รวมทั้งกาย จิต และสังคม และยังมีผลต่อกลุ่มเป้าหมาย ให้เข้าใจและสามารถปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้อง และเหมาะสม ทำให้ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลลงได้ด้วย       โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งนุ้ย จึงได้จัดทำโครงการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรังแบบบูรณาการ (Home Visit & Home Health Care) ปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพื่อคุณภาพชีวิตดี เพื่อให้ อสม. ผู้ป่วย ครอบครัว มีองค์ความรู้และทักษะในการดูแลตนเอง ครอบคลุมและต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้รับการดูแลสุขภาพ การเฝ้าระวังป้องกันภาวะแทรกซ้อน ลดความพิการซ้ำซ้อน อยู่อย่างมีคุณภาพ และส่งผลให้ประชาชนในชุมชน มีคุณภาพชีวิตที่ดียิ่งขึ้น

1. เพื่อให้บริการเยี่ยมบ้านและดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อน
2. เพื่อให้อสม. ผู้ดูแลผู้ป่วยและครอบครัว มีความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างถูกต้องและเหมาะสม
3. เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1. อบรมฟื้นฟูวิชาการการดูแลผู้ป่วยและการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

ขั้นเตรียมการ       ๑. เสนอร่างโครงการผ่านเวทีพิจารณาโดยคณะกรรมการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งนุ้ย
      ๒. จัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมายผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ติดบ้าน ติดเตียง และมีภาวะแทรกซ้อนในเขตรับผิดชอบรพ.สต.ทุ่งนุ้ย ขั้นดำเนินการ       ๓. เขียนโครงการและศึกษาความเป็นไปได้ของโครงการ       ๔. เสนอโครงการผ่านเวทีประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย เพื่อขออนุมัติและสนับสนุนงบประมาณ ปรับปรุงแก้ไขโครงการตามข้อเสนอแนะของคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนุ้ย
      ๕. ประชุมชี้แจงรายละเอียดโครงการแก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ผู้นำท้องถิ่น และอสม.       ๖. ดำเนินการตามแผนงานโครงการที่จัดทำขึ้น ดังนี้           - รวบรวมข้อมูลวิเคราะห์สภาพปัญหาของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในพื้นที่           - จัดให้มีการทบทวนความรู้ทางวิชาการเรื่องการดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้านการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน           - ให้มีการฝึกทบทวนทักษะปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง แก่ ผู้ดูแลผู้ป่วย จิตอาสาเยี่ยมบ้าน ให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน เช่น เรื่องการทำแผล การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย การฝึกกล้ามเนื้อและข้อ การดูแลการกินยา  การออกกำลังกาย เป็นต้น           - ออกให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้านโดยเจ้าหน้าที่ร่วมกับแกนนำอาสาสมัครสาธารณสุขผู้ดูแลผู้ป่วย           - จัดให้มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ การเยี่ยมบ้านและการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน ขั้นประเมินผล       ๗. สรุปและประเมินผลโครงการ

๑. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการเยี่ยมบ้านเห็นสภาพที่แท้จริงของผู้ป่วย ประเมินสภาพความเป็นอยู่ สภาพสิ่งแวดล้อม และเศรษฐกิจได้ระดับหนึ่ง ๒. ผู้ป่วยญาติและอสม.ได้รับความรู้ในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังตัวผู้เยี่ยม รู้สึกมีคุณค่าในตนเอง รู้สึกมีพลัง มีความสุขที่ได้ช่วยเหลือผู้อื่น และมีความเข้าใจ  มีความเห็นอกเห็นใจมากขึ้น ๓. ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับคำแนะนำการปรับเปลี่ยนแผนการดูแลสุขภาพ และได้รับการส่งต่อในการรักษาในรายที่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น