กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกันตัง

ที่ 38/62
วันที่ 9 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกันตัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองกันตัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก (ศูนย์ 1) เทศบาลเมืองกันตัง ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลเมืองกันตัง (ศูนย์ 1) จำนวน 15,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลเมืองกันตัง (ศูนย์ 1) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ 1 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุพรรณนิกา ลีลาสำราญ
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 0.00 บาท (บาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ ชัยเพชรนักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ จริงจิตรหัวหน้าฝ่ายพัสดุ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกันตัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แพใหญ่รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสรนนท์ จิโรจน์มนตรีนายกเทศมนตรีเมืองกันตัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,560.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ศูนย์ 1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากันตัง บัญชีเลขที่ 012572357104
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองกันตัง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,560.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,560.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทัศนีย์ ชัยเพชรนักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo