กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ

ที่ 0008/60
วันที่ 24 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาเจาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟันลูกสวยสุขภาพดี มีคุณแม่ดูแล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาเจาะ จำนวน 46,400.00 บาท (สี่หมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาเจาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,400.00 บาท (สี่หมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุง(สถานีอนามัยบาเจาะ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์หะยีอาซิ
)
อนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 429,073.61 บาท (สี่แสนสองหมื่นเก้าพันเจ็ดสิบสามบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์หะยีอาซิอนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดื์รัตนโนชาหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์รัตนโนชาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์อาลีมามะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 8675869
ลงวันที่ 24 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 46,400.00 บาท (สี่หมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุง(สถานีอนามัยบาเจาะ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาบันนังสตาบัญชีเลขที่ 012612404326
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาเจาะ

ลงชื่อ
 
(
นายวิระชัยกิติชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักบริหารงานท้องถิ่นระดับต้น
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์หะยีอาซิอนุกรรมการ/เลขานุการ การเงิน การคลังกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน