กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่

ที่ 23/62
วันที่ 7 สิงหาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านเรือนสะอาด ปราศจากโรคไข้เลือดออก หมู่ที่ 4,5 และหมู่ที่ 7 ตำบลดอนประดู่ อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.ดอนประดู่ จำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.ดอนประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.ดอนประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา เกิดเอียด
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 147,084.90 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดพันแปดสิบสี่บาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจประยูร เพ็ชรรัตน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา มีบุญรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปลื้ม เซาะปลอดปลัดเทศบาลตำบลดอนประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ จันทร์แก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,000.00 บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.ดอนประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญ จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายทวี มีพัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา เกิดเอียดนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน