กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสตา

ที่ 17/2562
วันที่ 29 สิงหาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมทันตสุขภาพเด็กปฐมวัย ยิ้มสดใส ห่างไกลฟันผุ(ศพด.บาโงยแจเกาะ หมู่ที่ 10) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโงยแจเกาะ จำนวน 21,880.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโงยแจเกาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,880.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโงยแจเกาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสารีฮัล มะยี
)
นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 770,729.95 บาท (เจ็ดแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยยี่สิบเก้าบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภา ฉีดเกตุนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสอาด สลีมินปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสตา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,880.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบาโงยแจเกาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ สาขาบันนังสตา บัญชีเลขที่ 012612404342
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,880.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,880.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประภา ฉีดเกตุนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน