กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโหนด

ที่ 26/2562
วันที่ 13 กันยายน 2562

เรียน นายก อบต.บ้านโหนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโหนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เยาวชนนาม่วง ต้านภัยยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแม่บ้านสุขา ม.4 บ้านนาม่วง จำนวน 90,600.00 บาท (เก้าหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มแม่บ้านสุขา ม.4 บ้านนาม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 90,600.00 บาท (เก้าหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มแม่บ้านสุขาฯ บ้านนาม่วง ม.4 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ โคกเขา
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 179,666.74 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหกร้อยหกสิบหกบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวริศา หนิเย๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 90,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลนีย์ เจะกาเดร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านโหนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 90,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
บรรลือ กัลยาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 90,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสบรี หะยีเหาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11866477
ลงวันที่ 13 กันยายน 2562
จำนวนเงิน 90,600.00 บาท (เก้าหมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มแม่บ้านสุขาฯ บ้านนาม่วง ม.4
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสบรี หะยีเหาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ โคกเขา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 90,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 90,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลนีย์ เจะกาเดร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน