กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บองอ

ที่ กท.016/2563
วันที่ 3 ตุลาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบองอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บองอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการขยะ ลดภาวะโลกร้อน ปี2562 (โรงเรียนบ้านบองอ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบองอ หมู่4 ตำบลบองอ อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส จำนวน 7,625.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบองอ หมู่4 ตำบลบองอ อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,625.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยในโรงเรียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมัซตูรา ฮะ
)
นักวิชาการสุขาภิบาล รก.แทนผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,369,130.37 บาท (หนึ่งล้านสามแสนหกหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบต.บองอ รก.แทนปลัดอบต.บองอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรุจโรจน์ แวกะจิหัวหน้าสำนักปลัด รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอรองปลัดอบต.บองอ รก.แทนปลัดอบต.บองอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนอร์อาลัม หะยีหมัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,625.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยในโรงเรียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนอร์อาลัม หะยีหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายนิมะสากี นิจิยี่งอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายรุจโรจน์ แวกะจิหัวหน้าสำนักปลัด รก.แทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน