กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่

ที่ 3/60
วันที่ 16 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพทีมเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็ว (SRRT) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอนประดู่ งบประมาณปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอนประดู่ จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอนประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยดอนประดู่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศาเกิดเอียด
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 393,341.85 บาท (สามแสนเก้าหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบเอ็ดบาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายทวีมีพัฒน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์เผือกมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปลื้มเซาะปลอดปลัดเทศบาลตำบลดอนประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญจันทร์แก้วนายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5647644
ลงวันที่ 16 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยดอนประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 014452435254
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจรัญจันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลดนประดู่

ลงชื่อ
 
(
นายทวีมีพัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศาเกิดเอียดนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน