กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

1. ประชาสัมพันธ์โครงการและประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการเข้าร่วมโครงการ
2. ตรวจสุขภาพ เพื่อติดตามการควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน
   
3. จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ดังนี้       3.1 ประเมิน ความเสี่ยงต่อ ภาวะ แทรกซ้อนของโรคเรื้อรัง เป็นรายบุคคล                 แยกประเภท ความเสี่ยงต่อ ภาวะ แทรกซ้อนของโรคเรื้อรัง                 กลุ่ม 1  เสี่ยงน้อย
                   กลุ่ม 2  เสี่ยงปานกลาง
                   กลุ่ม 3  เสี่ยงมาก
   จัดทำกลุ่ม แลกเปลี่ยนเรียนรู้
         3.2 ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  ในทุกๆ กลุ่ม เป้าหมาย เหมาะสม เช่น 3 อ. 2 ส. และการเฝ้าระวังด้วยตนเองโดยใช้ปิงปอง 7 สี  นวัตกรรมอื่นๆที่มีในชุมชน     3.3 สาธิตและฝึกปฏิบัติตามหลัก ๓ อ.๒ ส. และให้ความรู้ ประชาสัมพันธ์อย่างต่อเนื่องทั้งในสถานบริการและในชุมชนเกี่ยวกับบทบาทในการจัดการหรือการดูแลสุขภาพตนเอง  ครอบครัว  ชุมชนเพื่อป้องกันการเกิดโรคและภาวะแทรกซ้อนโดยอสม.และเจ้าหน้าที่อย่างต่อเนื่อง     3.4  กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยบุคคลต้นแบบที่สามารถปฏิบัติตัวได้ถูกต้องและสามารถควบคุมความดัน และเบาหวานได้           3.5 กลุ่มเสี่ยงปานกลาง และเสี่ยงมาก แนะนำทักษะและติดตามใกล้ชิดเป็นระยะๆ และส่งพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม
4. ติดตามประเมินผลและรายงานผลการดำเนินงานตามโครงการ

ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน เข้าร่วมกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่น้อยกว่าร้อยละ และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเรื้อรัง เพิ่มขึ้น