กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จอเบาะ

ที่ 06/60
วันที่ 25 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จอเบาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพช่องปากนักเรียน(โรงเรียนบ้านจอเบาะ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านจอเบาะ จำนวน 13,340.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านจอเบาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,340.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอาซือลัน มามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพาฤทธิ์ ลอฮะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 981,949.60 บาท (เก้าแสนแปดหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสี่สิบเก้าบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอซีด๊ะ รอแมยะหัวหน้าฝ่ายการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 13,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอันวาร์ กูดุสผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกันยา ชัยโรจน์สัมพันธ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมศักดิ์ แวนามะกันนายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11403192
ลงวันที่ 25 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 13,340.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอาซือลัน มามะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.ส.สาขาบาเจาะ บัญชีเลขที่ 010552772643
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมศักดิ์ แวนามะกัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ

ลงชื่อ
 
(
นายมะยัมรี บีรู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลจอเบาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอันวาร์ กูดุสผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน