กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร

ที่ 5/2563
วันที่ 11 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลต้นไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรียุคใหม่ ใส่ใจมะเร็งปากมดลูก ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปะลุกาสาเมาะ จำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปะลุกาสาเมาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปะลุกาสาเมาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวิทยา ไชยลาภ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 671,512.55 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสิบสองบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฟารีดา มะลีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีซัน มะแซหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลต้นไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมังโซร์ สาแมเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะอูเซ็ง สาและ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20327576
ลงวันที่ 11 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปะลุกาสาเมาะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจะอูเซ็ง สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดรูดี วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีซัน มะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน