กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร

ที่ 6/2563
วันที่ 11 มีนาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลต้นไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลต้นไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้ด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในเด็กวัยเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การเรียนรู้กีรออาตี เทศบาลตำบลต้นไทร จำนวน 26,600.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การเรียนรู้กีรออาตี เทศบาลตำบลต้นไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,600.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์การเรียนรู้กีรออาตี เทศบาลตำบลต้นไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลซาลัม กะมะ
)
คณะกรรมการศูนย์กีรออาตี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 644,912.55 บาท (หกแสนสี่หมื่นสี่พันเก้าร้อยสิบสองบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฟารีดา มะลีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีซัน มะแซหัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลต้นไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมังโซร์ สาแมเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจะอูเซ็ง สาและ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20327577
ลงวันที่ 11 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 26,600.00 บาท (สองหมื่นหกพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การเรียนรู้กีรออาตี เทศบาลตำบลต้นไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจะอูเซ็ง สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดรูดี วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมารีซัน มะแซผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน