กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง

ที่ 27/2563
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเบตง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีไทยห่างไกลมะเร็ง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง กม.3 งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเบตง จำนวน 19,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง กม.3 งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเบตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปัทมพันธ์ อนันตาพงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจมาภรณ์ ศรีเมือง
)
พยาบาลวิชาชีพปฎิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,046,954.68 บาท (สองล้านสี่หมื่นหกพันเก้าร้อยห้าสิบสี่บาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเอกลักษณ์ มุเก็มเจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธาณสุข/รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเบตง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายใช้ วงศ์นิตยลัภย์ผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายใช้ วงศ์นิตยลัภย์ผอ.กองช่าง รก.ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองเบตง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,525.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปัทมพันธ์ อนันตาพงศ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายใช้ วงศ์นิตยลัภย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองช่าง รก.ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองเบตง

ลงชื่อ
 
(
นางปราริชาติ มหัทธนพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธาณสุข/รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,525.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,525.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี ดือเระพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน