กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง

ที่ 6/2560
วันที่ 27 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าชิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพเด็กและเยาวชนตำบลป่าชิง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านทุ่งพระ หมู่ 2 จำนวน 24,990.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านทุ่งพระ หมู่ 2 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,990.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนบมณี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกอเดชสมันดาโอะ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,135,397.56 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันสามร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชานรินทร์จันทรัตนะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,990.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาลีทองเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาติกรรัศมีโชติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดูญทองเพชรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19413287
ลงวันที่ 27 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 24,990.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเก้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนบมณี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส สาขาจะนะบัญชีเลขที่ 014862747537
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดูญทองเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลป่าชิง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์แก้วพิมล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้สำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,990.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,990.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์แก้วพิมลหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน