กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพงเพชร

ที่ 1/2560
วันที่ 9 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลกำแพงเพชร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อนุกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลกำแพงเพชร จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อนุกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลกำแพงเพชร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนันทวัน สิธิราม อนุกรรมการกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนันทวัน สิธิราม
)
อนุกรรมการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 443,677.62 บาท (สี่แสนสี่หมื่นสามพันหกร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุณีย์ สุนทรวาทีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรนุช ศรีสุวรรณผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเดโช ลิ่มวิจิตรวงศ์ปลัดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ แซ่แต้นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06620187
ลงวันที่ 9 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 12,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนันทวัน สิธิราม อนุกรรมการกองทุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 013342538565
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ แซ่แต้
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลกำแพงเพชร

ลงชื่อ
 
(
นายเดโช ลิ่มวิจิตรวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลกำแพงเพชร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนันทวัน สิธิรามอนุกรรมการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน