กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 1/63
วันที่ 31 มกราคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลบันนังสาเรง ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 101,600.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
รองปลัด อบต.บันนังสาเรง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 593,148.04 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบันนังเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้วปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เจ๊ะมะสาแล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายตอเละ เจ๊ะมะสาแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 500 บาท - ค่าตอบแทนกรรมการ จำนวน 20 คน ๆ ละ 400 บาท จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 8,000 บาท ประชุมอนุกรรมการกองทุนฯ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 คน ๆ ละ 25 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 150 บาท - ค่าตอบแทนอนุกรรมการ จำนวน 5 คน ๆ ละ 300 บาท จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 1,500 บาท - ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 1 คน ๆ ละ 200 บาท จำนวน 1 ครั้ง เป็นเงิน 200 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน