กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเครียะ

ที่ 2563/L5220/01/03
วันที่ 18 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะเครียะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะเครียะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรคในกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสามอ่าง จำนวน 45,000.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสามอ่าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,000.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) 1.นางปฐมาพร พิทักษ์ 2. นางมณรธีร์ จิตจินดา 3. นางพัชรี เตี้ยนวล 4. นางวราภรณ์ เทพฉิม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุคนธ์ วัฒนพรหม
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 548,389.37 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นแปดพันสามร้อยแปดสิบเก้าบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา สารานพกุลรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 45,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา สารานพกุลรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะเครียะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณชพัฒน์ สงขาวปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะเครียะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกรัฐ รัตนโชติ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 45,000.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ 1.นางปฐมาพร พิทักษ์ 2. นางมณรธีร์ จิตจินดา 3. นางพัชรี เตี้ยนวล 4. นางวราภรณ์ เทพฉิม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกรัฐ รัตนโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา สารานพกุลรองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน