กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร

ที่ 02/2563
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม พัฒนาศักยภาพการดูแลสุขภาพประชาชนของอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลท่าหมอไทร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารสุขตำบลท่าหมอไทร จำนวน 154,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารสุขตำบลท่าหมอไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 154,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลท่าหมอไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชุติมา อินทสุวรรณ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 601,660.63 บาท (หกแสนหนึ่งพันหกร้อยหกสิบบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี หนูเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 154,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 154,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 154,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 154,000.00 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลท่าหมอไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชุติมา อินทสุวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ปฏิบัติหน้าที่นายก อบต.ท่าหมอไทร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 154,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 154,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ ประทุมผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน