กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ

ที่ 14/2560
วันที่ 11 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาราเฮาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกายและสุขภาพจิตให้กับนักเรียน โรงเรียนบ้านลดา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านลดา จำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านลดา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,910.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวโรสนานีหะมิงมะ ผอ.โรงเรียนบ้านลดา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพิมพ์ธินันท์ เอกวิริยะพงศ์
)
นักจัดการงานทั่วไป /ผู้ประสานศูนย์กองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,177,721.73 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุขดาพรหมมานนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรียะห์นิยามาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมชัยขุนทองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรอฮีหมะเหละดุหวีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 18500192
ลงวันที่ 11 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 25,910.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวโรสนานีหะมิงมะ ผอ.โรงเรียนบ้านลดา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาปัตตานีบัญชีเลขที่ 010118125696
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางรอฮีหมะเหละดุหวี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบาราเฮาะ

ลงชื่อ
 
(
นางฟารีดะห์มะเกะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บาราเฮาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,910.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,910.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุขดาพรหมมานนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน