กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ

ที่ 04/2563
วันที่ 3 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปูโยะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์ ลูกเกิดรอด แม่ปลอดภัย อนามัยสมบูรณ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 34,920.00 บาท (สามหมื่นสี่พันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,320.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา บูแมนิแล
)
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 379,691.40 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุรียาตี เจ๊ะหลงผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุทิศา มะหะหมัดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปูโยะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจสุรินทร์ สามานุงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัด สาแลแมนายกองค์การบริการส่วนตำบลปูโยะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06585672
ลงวันที่ 3 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 25,320.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 011552855843
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
จ่าสิบตำรวจสุรินทร์ สามานุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริการส่วนตำบลปูโยะ

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา บูแมนิแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณนา บูแมนิแลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน