กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย

ที่ 010
วันที่ 29 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลดอนทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมส่งเสริมให้ความรู้ด้านสุขภาพผู้สูงอายุบ้านจันนา ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์บ้านจันนา จำนวน 14,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์บ้านจันนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านจันนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนิศานาถ แก้วนุ้ย
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัดเทสบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 341,853.11 บาท (สามแสนสี่หมื่นหนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบสามบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ดารกา รุยอ่อนนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา ศิริวัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโชค ทองชั้นปลัดเทศบาลตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภพงศ์ ทองศรีนุ่นนายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านจันนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนขนุน บัญชีเลขที่ 012452649405
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภพงศ์ ทองศรีนุ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลดอนทราย

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา ศิริวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนัญญา ศิริวัฒน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน