กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง

ที่ 11/2560
วันที่ 31 สิงหาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาร่วมใจห่วงใยเบาหวานความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งโดน จำนวน 80,478.42 บาท (แปดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสี่สิบสองสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทุ่งโดน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,478.42 บาท (แปดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสี่สิบสองสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมมาศหัดสมัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวภัทราวดี เรืองประพันธ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 4,024,957.76 บาท (สี่ล้านสองหมื่นสี่พันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,478.42 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,478.42 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย หนูคล้ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,478.42 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ คานนายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 80,478.42 บาท (แปดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบแปดบาทสี่สิบสองสตางค์)
จ่ายให้ นายสมมาศหัดสมัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ คาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง

ลงชื่อ
 
(
นางอรสา จินดาวงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,478.42 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,478.42 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน