กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร

ที่ 05/2563
วันที่ 13 มีนาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันโรคระบาดหรือภัยพิบัติ ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าหมอไทร จำนวน 40,600.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าหมอไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,600.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าหมอไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชุติมา อินทสุวรรณ
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 576,685.63 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นหกพันหกร้อยแปดสิบห้าบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณดี หนูเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลง เจะเตะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสามารถ ณะตุ้งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลาปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ท่าหมอไทร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 40,600.00 บาท (สี่หมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่าหมอไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิคม ปลอดคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ท่าหมอไทร

ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ปฏิบัติหน้าที่นายก อบต.ท่าหมอไทร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ ประทุมผู้ช่วยเจ้าหน้าที่พัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน