กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

จากผลเยี่ยมบ้านและการประเมินคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรังของคลินิคเวชปฏิบัติครอบครัว ใน 3 ปี ที่ผ่านมาพบว่าอัตราการควบคุมโรคได้ในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงลดลง อัตราการหยุดยาเองเพิ่มขึ้น และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้น ได้แก่ โรคไตวาย โรคอัมพฤกษ์/อัมพาต โรคหัวใจ โดยข้อมุลจากคลินิคเวชปฏิบัติครอบครัว ปีงบ 2562 พบว่าผู้ป่วยเบาหวาน 303 คน ควบคุมโรคไม่ได้ 279 คน คิดเป็น 92.08% ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 753 คน ควบคุมโรคไม่ได้ 623 คน คิดเป็น 82.74% ซึ่งพบว่ามีผู้ป่วยเป็นจำนวนมากที่ยังไม่สามารถควบคุมโรคได้ และหากเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นทำให้ต้องเข้ารับการรักษาโรงพยาบาลเป็นเวลานาน ต้องใช้การฟื้นฟูระยะเวลานาน รวมทั้งส่งผลให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้สูง และต้องการผู้ดูแล-รักษาอย่างใหล้ชิดเป็นเวลานาน ซึ่งเกิดผลกระทบทั้งตัวผู้ปวย ครอบครัว ด้านเศรษฐกิจและชุมชน   ดังนั้น คลินิคเวชปฏิบัติครอบครัวโรงพยาบาลระโนดได้ให้ความสำคัยและเล็งเห็นถึงปัญหาที่จะเกิดขึ้นในระยะยาว จึงได้จัดทำดครงการส่งเสริมการควบคุมโรคในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงแบบเชิงรุกขึ้น เพื่อส่งเสริม/เสริมศักยภาพผู้ป่วยในการดูแลตนเองเพื่อควบคุมโรค และตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนให้มากขึ้น เพื่อจะได้ควบคุม/รักษาก่อนเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือความพิการขึ้น

1. ข้อที่ 1 เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง ควบคุมโรคได้มากขึ้น
2. ข้อที่ 2 เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงในผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง และไตวาย
3. ข้อที่ 3 เพื่อลดอัตราการขาดนัด/ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา

1. ประชุมชี้แจงวัตถุประสงค์คณทำงาน/แบ่งหน้าที่รับผิดชอบ/เขียนโครงการขออนุมัติ/ประชาสัมพันธ์ดครงการสำรวจกลุ่มเป้าหมาย
2. ดำเนินการกิจกรรมเชิงรุก

ขั้นที่ 1 ขั้นเตรียมการ ขั้นที่ 2 ขั้นดำเนินงานตามโครงการฯ ขั้นที่ 3 สรุปวิเคราะห์และประเมินผล

1. ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูง ควบคุมโรคได้
2. ผู้ป่วยเบาหวาน-ความดันโลหิตสูงเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงลดลง
3. ผู้ป่วยเหวาหวาน-ความดันโลหิตสูง มารับยาต่อเนื่อง