กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปลักหนู

ที่ 23/2563
วันที่ 21 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปลักหนู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปลักหนู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปลักหนู ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปลักหนู จำนวน 48,723.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยยี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ปลักหนู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 600.00 บาท (หกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นาย ธนพนธ์ จรสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายฐิติ ชอบแต่ง
)
เลขานุการสำนักงานกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 335,432.10 บาท (สามแสนสามหมื่นห้าพันสี่ร้อยสามสิบสองบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ศิริมา เหล็มสาผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปลักหนู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฐิติ ชอบแต่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปลักหนู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูโส๊ะ ขะเดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปลักหนู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 600.00 บาท (หกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นาย ธนพนธ์ จรสุวรรณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยูโส๊ะ ขะเด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปลักหนู

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ศิริมา เหล็มสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกจ่ายค่าตอบแทนวิทยากรที่มาอบรมให้ความรู้ เรื่อง ขั้นตอนการดำเนินงานให้เป็นไปตามโครงการ ภายใต้เงื่อนไขและระเบียบของกองทุนและการจัดทำรายงานผลการดำเนินงานโครงการ เอกสารแนบรายงานโครงการ เมื่อวันที่ 12 กุมภาพันธ์ 2563 เวลา 13.00 น. – 14.00 น. ณ ห้องประชุม องค์การบริหารส่วนตำบลปลักหนู อำเภอนาทวี จังหวัดสงขลา จำนวน 1 ชั่วโมงชั่วโมงละ 600.-บาท เป็นเงิน 600.-บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน