กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ลาน

ที่ 013/2563
วันที่ 10 กรกฎาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ลาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยและการป้องกันโรคติดต่อในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน จำนวน 17,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสำเนียง มีทอง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข ชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 357,424.41 บาท (สามแสนห้าหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยยี่สิบสี่บาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววาสนา สุวรรณชาตรีนักวิชาการเงินและบัญชี ปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 17,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรณู เบญจภัทรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิวัฒน์ กูลณรงค์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สังข์วิชัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40335681
ลงวันที่ 10 กรกฎาคม 2563
จำนวนเงิน 17,320.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันสามร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สังข์วิชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา สุวรรณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ลาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,320.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,320.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเรณู เบญจภัทรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo