กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง

ที่ 1/2560
วันที่ 5 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะดุนง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการใส่ใจดูแล ห่วงใยผู้สูงอายุ และผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง จำนวน 122,620.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 122,620.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอาดีละห์ ดาแม
)
ผู้อำนวยการกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 422,130.02 บาท (สี่แสนสองหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสามสิบบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาตรีนี อาเซ็งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 122,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 122,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 122,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบราเฮง สะอินายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08912232
ลงวันที่ 5 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 122,620.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสายบุรีบัญชีเลขที่ 0820130172
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซามีฮะ อูเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง

ลงชื่อ
 
(
นายสัจตรา เต๊ะยานิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะดุนง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 122,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 122,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮาเล็ม แซโซะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน