กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ

ที่ 10
วันที่ 13 พฤษภาคม 2563

เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ Big Cleanning Day ทำความสะอาดมัสยิดเพื่อป้องกันเชื้อไวรัสโคโรน่า (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ตำบลท่ากำชำ จำนวน 27,340.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุข ตำบลท่ากำชำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,340.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน บ้านท่ากำชำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 333,967.39 บาท (สามแสนสามหมื่นสามพันเก้าร้อยหกสิบเจ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาริณี ลีวันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลี อีซอเลขานุการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31447236
ลงวันที่ 13 พฤษภาคม 2563
จำนวนเงิน 27,340.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนพัฒนาสาธารณสุขมูลฐาน บ้านท่ากำชำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต้วนอาตีก๊ะ หลงหมัดนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo