กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 011/2563
วันที่ 14 มกราคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม แผนงานการฝึกอบรมและติดตามดูแลสุขภาพผู้ถือกรมธรรม์ ภายใต้โครงการกรมธรรม์ประกันติดบ้านติดเตียง ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนเยียวยาผู้ป่วยติดเตียงและผู้ด้อยโอกาสตำบลบ้านนา จำนวน 61,360.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนเยียวยาผู้ป่วยติดเตียงและผู้ด้อยโอกาสตำบลบ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,360.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนเยียวยาผู้ป่วยติดเตียงและผู้ด้อยโอกาสตำบลบ้านนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์
)
คนงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 418,822.53 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยยี่สิบสองบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ จันทรธนูผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 61,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิชปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำน้อย หนูแสงนายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12983280
ลงวันที่ 14 มกราคม 2563
จำนวนเงิน 61,360.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันสามร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนเยียวยาผู้ป่วยติดเตียงและผู้ด้อยโอกาสตำบลบ้านนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาศรีนครินทร์ บัญชีเลขที่ 019632590404
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านนา

ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,360.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,360.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน