กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังพญา

ที่ L013/2563
วันที่ 17 มิถุนายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังพญา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังพญา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนอัลกัสมีย์สุขภาพดีเริ่มต้นด้วยการออกกำลังกาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเยาวชนอัลกัสมีย์ จำนวน 21,980.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมเยาวชนอัลกัสมีย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,980.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมเยาวชนอัลกัสมีย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอปิยะห์ มะกูวิง
)
นักบริหารงานทั่วไปต้น
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 331,507.55 บาท (สามแสนสามหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ตำแหน่ง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาลิยา นิยมเดชานักบริหารงานการคลังต้น
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังพญา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปฐมรัตน์เพียรมากนักบริหารงานท้องถิ่นกลาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซัมซูดีน ระสิหินิ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,980.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมเยาวชนอัลกัสมีย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612836907
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซัมซูดีน ระสิหินิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอาลิยา นิยมเดชา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักบริหารงานการคลังต้น
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน