กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง

ที่ 19/2560
วันที่ 27 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กรงปินัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ อบต.กรงปินัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ อบต.กรงปินัง จำนวน 101,370.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันสามร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ อบต.กรงปินัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,620.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมุนอิม หะซั้น
)
เจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน ปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,567,377.22 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนหกหมื่นเจ็ดพันสามร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมุนอิม หะซั้นเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน ปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 1,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสะอารอนิง เซ็งมิงรองปลัด/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลีลาตานานายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19396562
ลงวันที่ 27 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 1,620.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 020017590283
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมาหะมะรอสีดี อุชะมิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง

ลงชื่อ
 
(
นายสะอารอนิง เซ็งมิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,620.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,620.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายฮาซัน ลีลาตานานายกองค์การบริหารส่วนตำบลกรงปินัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน