กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ

ที่ L6959.008/2563
วันที่ 6 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะสาวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหญิงยุคใหม่ใส่ใจมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบลลุโบะสาวอ จำนวน 39,500.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบลลุโบะสาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,500.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบลลุโบะสาวอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุ
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 530,872.45 บาท (ห้าแสนสามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบสองบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเน๊าะ นิซาแยนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะรองปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแวนายก อบต.ลุโบะสาวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 39,500.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบลลุโบะสาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาแว เจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ลุโบะสาวอ

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน สาเมาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลุโบะสาวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลมานาพ ราคุปลัด อบต.ลุโบะสาวอ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน