กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แว้ง

ที่ 10/10/60
วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2560

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม จ้างเหมาบุคคลภายนอกปฏิบัติงานด้านธุรการและบันทึกข้อมูล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.แว้ง จำนวน 60,000.00 บาท (หกหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.แว้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,950.00 บาท (สี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวโรสนาณี แวสะแมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ ร.ต.วินิจ เจตมหันต์
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 509,671.29 บาท (ห้าแสนเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางศุภลักษณ์ สำเรเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณา กาลูแปผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะอารี ดีมูเละปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑามณี หามะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 2036084
ลงวันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2560
จำนวนเงิน 4,950.00 บาท (สี่พันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวโรสนาณี แวสะแมะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.บัญชีเลขที่ 8555000205
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑามณี หามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแว้ง

ลงชื่อ
 
(
นายอาซือมิง เจ๊ะอุเซ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสวัสดิการสังคม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศุภลักษณ์ สำเรเจ้าหน้าที่การเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน