กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง

ที่ 5804/6
วันที่ 25 สิงหาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองปาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชีวิตวิถีใหม่(TheNew Normal School) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพโรงเรียนวัดโคกเลียบ จำนวน 38,166.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมส่งเสริมสุขภาพโรงเรียนวัดโคกเลียบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,166.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมส่งเสริมสุขภาพโรงเรียนวัดโคกเลียบ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภูเมศร์ คงเกต
)
ผู้ช่วยเลขานุการและกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 85,208.75 บาท (แปดหมื่นห้าพันสองร้อยแปดบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายภูเมศร์ คงเกตผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 38,166.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนันท์ สำเนียงหวานผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองปาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,166.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. สมหวัง เกลี้ยงทองปลัดเทศบาลตำบลคลองปาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,166.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ศรีวิรัตน์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 38,166.00 บาท (สามหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมส่งเสริมสุขภาพโรงเรียนวัดโคกเลียบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.อ. สมหวัง เกลี้ยงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ศริวิรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,166.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,166.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายภูเมศร์ คงเกตผู้ช่วยเลขานุการคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลคลองปาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน