กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงใต้

ที่ 63-L1497-2-02
วันที่ 26 สิงหาคม 2563

เรียน นายก อบต.นาโยงใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาโยงใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการประชาร่วมใจต้านภัยไข้เลือดออก ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลนาโยงใต้ จำนวน 48,770.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลนาโยงใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,770.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. ตำบลนาโยงใต้ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธวัฒ จันเซ่ง
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 253,146.53 บาท (สองแสนห้าหมื่นสามพันหนึ่งร้อยสี่สิบหกบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพิทตรา ไกรสิทธิ์นักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,770.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจีวนันต์ โสธานิชหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.นาโยงใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัฒ จันเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวี คงบัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,770.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ตำบลนาโยงใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวี คงบัน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายประชา จูดคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาโยงใต้
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,770.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,770.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจีวนันต์ โสธานิชเจ้าหน้าที่การเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน