กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง

ที่ 30/2563
วันที่ 16 กันยายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเขาหัวช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพ (กลุ่มนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพชุมชน) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพชุมชน บ้านหัวช้าง จำนวน 14,458.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพชุมชน บ้านหัวช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,458.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพชุมชน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุดม เพชรรัตน์
)
ประธานกลุ่มนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพชุมชนบ้านหัวช้าง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 599,285.81 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นเก้าพันสองร้อยแปดสิบห้าบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,458.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเขาหัวช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,458.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่งปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,458.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวีรักษ์ เอียดฤทธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 14,458.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มนวดแผนไทยเพื่อสุขภาพชุมชน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวีรักษ์ เอียดฤทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ทองพันชั่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,458.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,458.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรรณี ขุนหลำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน