กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา

ที่ 043/2563
วันที่ 27 สิงหาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านนา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อครุภัณฑ์เครื่องพ่นเคมีชนิดฝอยละออง (ULV) สะพายหลัง สำหรับการควบคุมโรคไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบ้านนา จำนวน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบ้านนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลบ้านนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวรรณ เกื้อวงค์
)
คนงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 58,121.70 บาท (ห้าหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยยี่สิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรวรรณ จันทรธนูผู้ช่วยเจ้าพนักงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 80,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านนา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 80,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิชปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 80,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำน้อย หนูแสง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34359487
ลงวันที่ 27 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 80,000.00 บาท (แปดหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลบ้านนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมนพพร เขมะวนิช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 80,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 80,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลตำบลบ้านนา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน