กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนขนุน

ที่ 3/2563
วันที่ 22 กันยายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนขนุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนขนุน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลควนขนุน ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนขนุน จำนวน 10,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,800.00 บาท (สามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนขนุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจน์สุดา รุ่งเรือง
)
เจ้าพนักงานทะเบียน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 143,572.81 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันห้าร้อยเจ็ดสิบสองบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา คงเพชรนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจินดา แก้วมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลควนขนุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชยุต โชติสิริภัครองปลัดเทศบาลตำบลควนขนุน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชคดี จิตต์รัตนพงศ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,800.00 บาท (สามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนสุขภาพตำบลเทศบาลตำบลควนขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโชคดี จิตต์รัตนพงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพรรษา คงเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกาญจน์สุดา รุ่งเรืองเจ้าพนักงานทะเบียน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo