กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะนางคำ

ที่ 08/2564
วันที่ 18 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะนางคำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาประสิทธิภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเกาะนางคำ ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเกาะนางคำ จำนวน 94,840.00 บาท (เก้าหมื่นสี่พันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเกาะนางคำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,575.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวพาวินี เหมียนเอียด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาวินี เหมียนเอียด
)
หัวหน้าสำนักปลัดฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 398,787.62 บาท (สามแสนเก้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภรักษ์ เส็มหมัดปลัดเทศบาลตำบลเกาะนางคำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประนุท อิสโรนายกเทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,575.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวพาวินี เหมียนเอียด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายศุภรักษ์ เส็มหมัด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะนางคำ

ลงชื่อ
 
(
นางกุลจิรา ขำเกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาสือนะ เส็นยีหีมนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน