กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ

ที่ 002/64
วันที่ 6 พฤศจิกายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหาดสำราญ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหาดสำราญ จำนวน 136,288.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหกพันสองร้อยแปดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลหาดสำราญ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายธรรมรัตน์ บุญทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 76,114.33 บาท (เจ็ดหมื่นหกพันหนึ่งร้อยสิบสี่บาทสามสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุษา ปากอ่อนนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์รองปลัด อบต.หาดสำราญ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจรินทร์ ณ พัทลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 41593625
ลงวันที่ 6 พฤศจิกายน 2563
จำนวนเงิน 26,000.00 บาท (สองหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายธรรมรัตน์ บุญทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายจรินทร์ ณ พัทลุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปิยพรทองรักษ์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหาดสำราญ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน