กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด

ที่ 64-L4121-04
วันที่ 27 มกราคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่หวาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เพิ่มประสิทธิภาพของกรรมการกองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด จำนวน 83,825.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 260.00 บาท (สองร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเตือนใจ ทองคุปต์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปิยะพันธ์ ยี่แป้น
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 677,105.67 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยห้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาพรแซ่อึ่งเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนใจ ทองคุปต์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีรวัฒน์ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่หวาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยาลี ลาเตะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 260.00 บาท (สองร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเตือนใจ ทองคุปต์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะยาลี ลาเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนใจ ทองคุปต์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 260.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 260.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาพร แซ่อึ่งเจ้าพนักงานเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน